Sinusite: Raio X ou Tomografia? O que eu, otorrino, peço

Na prática de consultório, a tomografia computadorizada (TC) de seios da face é o exame de imagem que orienta quadros recorrentes, crônicos ou com discussão cirúrgica. O raio X simples perdeu espaço nessa rotina: é imagem em duas dimensões, com sobreposição óssea, e não substitui a TC quando preciso de detalhe anatômico.

A imagem não entra em todo quadro. Se os sintomas são leves, recentes e há resposta clara ao tratamento inicial, muitas vezes nenhum exame de imagem é necessário naquele momento. A TC entra quando a sinusite não melhora, quando o quadro é recorrente, crônico ou atípico, ou quando preciso de um mapa para decidir o próximo passo.

Um raio X já feito no envelope (inclusive de pronto-socorro) pode mostrar opacidade grosseira — e eu o leio sabendo o que ele não distingue. Se o caso pede anatomia milimétrica, peço tomografia, não uma nova radiografia simples.

Mesmo com TC boa, não trato só o laudo. Cruzo sintomas, nasofibroscopia no consultório e, quando necessário, o detalhe da imagem. Espessamento mucoso no papel não significa, por si só, antibiótico ou cirurgia.

Para avaliação em Bela Vista, São Paulo, o contato do consultório é o WhatsApp.

Por que a sinusite é tão frustrante e o que ela realmente significa?

Clinicamente, chamamos a sinusite de rinossinusite, porque a inflamação quase nunca afeta apenas os seios da face, mas também a mucosa de dentro do nariz. Os seios paranasais são cavidades aéreas revestidas por uma mucosa fina que produz muco para filtrar e umidificar o ar. Para entender o que acontece na sinusite, pense neles como pequenas salas que drenam para um corredor central através de portas estreitas. Se a mucosa de dentro do nariz inflama por causa de um resfriado ou alergia, essas portas de comunicação incham e se fecham. É aí que o problema começa: o muco fica represado nessas cavidades, a pressão aumenta e surge aquela dor característica de ‘rosto pesado’. Se o quadro dura até quatro semanas, é uma rinossinusite aguda. Se passa de doze semanas, entra na classificação de crônica — e é justamente nos casos persistentes que os exames de imagem se tornam indispensáveis para traçar a melhor conduta.

Raio X para sinusite: quando ele ainda é útil na minha prática?

A radiografia simples (raio-x dos seios da face) é um exame antigo e muito popular, mas que hoje perdeu espaço na rotina de um otorrino de consultório. O grande problema do raio-x é que ele gera uma imagem em duas dimensões (achatada), onde as estruturas ósseas se sobrepõem. Isso obscurece áreas anatômicas cruciais, como os seios etmoidais e esfenoidais, que ficam localizados mais profundamente no crânio. No raio-x, só conseguimos ver grandes opacidades ou um nível de líquido acumulado nos seios maiores. No entanto, ele é incapaz de diferenciar se aquela mancha na imagem é muco espesso, um pólipo nasal, um cisto ou apenas um inchaço temporário da mucosa. Na prática, o raio-x falha tanto em detectar sinusites reais (falso negativo) quanto em sugerir a doença quando ela não existe (falso positivo). O Consenso Europeu sobre Rinossinusite e Pólipos Nasais (EPOS 2020), que é a principal diretriz mundial da nossa especialidade, desaconselha formalmente o uso da radiografia simples para o diagnóstico tanto na fase aguda quanto na crônica [1]. Além disso, estudos clínicos comparativos revelam que a radiografia simples apresenta uma sensibilidade muito baixa se comparada aos métodos modernos de imagem [2]. Ou seja, basear o seu tratamento apenas em um raio-x pode levar a diagnósticos incorretos e ao uso desnecessário de antibióticos. No consultório, raramente é o exame que eu escolho para fechar a investigação. Ainda pode ter sido pedido numa avaliação inicial de pronto-socorro: nesse caso, leio a opacidade grosseira que ele mostra, sabendo o que ele não distingue.

Tomografia computadorizada para sinusite: o padrão-ouro que eu peço

Para um diagnóstico preciso e seguro, a tomografia computadorizada (TC) de seios da face é o verdadeiro padrão-ouro. Diferente do raio-x, a tomografia reconstrói a anatomia em fatias milimétricas e em múltiplos planos (frente, lado e de cima). Ela nos permite ‘enxergar’ detalhadamente cada milímetro das cavidades paranasais, sem sobreposição de ossos. Com a tomografia, consigo avaliar não apenas a presença de secreção, mas também identificar variações anatômicas sutis que predispõem ao entupimento crônico, como um desvio de septo alto, a hipertrofia dos cornetos nasais, uma concha média bolhosa (quando o cornete médio é cheio de ar), células aéreas extras ou um estreitamento do óstio de drenagem. Ela é fundamental para identificarmos se existem pólipos, cistos ou algum comprometimento ósseo. Essa riqueza anatômica define o tratamento clínico e é o mapa cirúrgico obrigatório caso seja necessária uma cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS). Operar sem uma tomografia de seios da face recente seria o equivalente a dirigir à noite em uma estrada sinuosa de faróis apagados. As diretrizes internacionais confirmam que a tomografia computadorizada é indispensável para quantificar a extensão da doença e guiar com segurança qualquer intervenção no bloco cirúrgico [1]. O mesmo detalhe orienta a escolha entre ajustar a medicação e planejar uma intervenção [3].

Quando eu peço imagem — e quando ainda não

A imagem não entra em todo quadro. Se os sintomas são leves, recentes e há resposta clara ao tratamento inicial, muitas vezes nenhum exame é necessário naquele momento. A tomografia entra quando a sinusite não melhora com o tratamento inicial, quando o quadro é recorrente, crônico ou atípico, ou quando preciso de um mapa para decidir o próximo passo. Um raio X já feito não substitui essa tomografia: se o caso pede detalhe anatômico, eu não repito a radiografia simples.

Além dos exames: o que eu busco na sua avaliação completa

Apesar de a tomografia ser um excelente exame, eu nunca trato apenas a imagem; eu trato o paciente. Um laudo de tomografia que aponta ‘espessamento mucoso’ não significa, por si só, que você precisa de cirurgia ou mesmo de antibióticos. É preciso correlacionar esse achado com os seus sintomas reais e com o que vejo no exame físico. Se a dúvida for o que cada termo do laudo quer dizer, explico isso em outro texto: o que a tomografia dos seios da face mostra. No consultório, realizamos a nasofibroscopia, um exame rápido e indolor feito sob anestesia local em spray. Com uma fibra óptica ultrafina e flexível acoplada a uma câmera, consigo inspecionar diretamente as fossas nasais em tempo real. Esse exame me mostra a saída exata dos seios da face (os óstios de drenagem), a presença de secreção purulenta ativa, edema de mucosa ou pólipos que começam a se formar. Ao cruzar o seu histórico clínico (há quanto tempo sofre, o que já usou de medicação), os achados da nasofibroscopia e, se necessário, os detalhes milimétricos da tomografia, conseguimos traçar um plano de tratamento preciso. O foco é devolver a sua capacidade de respirar livremente pelo nariz e acabar de vez com aquela pressão facial constante que sabota o seu dia.

A avaliação da sinusite está reunida em sinusite. Quando consultar em São Paulo descreve o momento da consulta. Se a cirurgia endoscópica entrar na conversa, a cirurgia endoscópica na prática explica o procedimento em termos informativos. Desvio de septo e cornetos, quando participam da obstrução, estão em septo e cornetos.

Referências

1. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways.. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al.. Rhinology. PMID: 32226949
2. Sensitivity of Sinus Radiography Compared to Computed Tomogram: A Descriptive Cross-sectional Study from Western Region of Nepal.. Shrestha MK, Ghartimagar D, Ghosh A, et al.. JNMA J Nepal Med Assoc. PMID: 32417856
3. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al.. Otolaryngology—Head and Neck Surgery. PMID: 25832968